أقــر أنا الموقع علي هذا بأن جميع البيانات والإقرارات التي أدليت بها سواء في هذا الطلب أو في التقرير الطبي أو في أي مستند آخر صحيحة ومطابقة للواقع وتحت مسئوليتي وتعتبر أساسا لعقد التأمين وجزءا لا يتجزأ منه وأن أي إقرار أو بيان عار عن الصحة أو به نقص يؤدي إلي بطلان التأمين ما لم يكن ذلك صادرا عن حسن نية .
وأتعهد بأن أتقدم لأطباء الشركة للكشف علي ، كما أوافق علي تقديم ما تطلبه الشركة أو أطباؤها من بيانات أو معلومات خاصة إذا رؤى داعيا لذلك 
ومرفق بهذا عربون قدره : يخصم من القسط الأول علي أن يبقي حقا مكتسبا للشركة بمجرد قبول هذا الطلب أو إذا لم أتقدم للكشف الطبي أو الإجراءات الطبية الأخرى التي قد تطلبها الشركة وتسلمت مقابل هذا العربون إيصال الشركة الرسمي رقم : موقعا عليه من السيد / وللشركة الحق في رفض هذا الطلب دون إبداء أسباب .
كما أنني أصرح لجميع الأطباء والمستشفيات ودور العلاج بإعطاء شركة المهندس للتأمين كافة البيانات التي تطلبها عن حالتي الصحية سواء قبل تاريخ هذا الإقرار أو بعده وسواء كنت علي قيد الحياة وبعد الوفاة .
وهذا إقرار مني بذلك ،،،
تحريرا في