في حالة وفاة المؤمن عليه في بحر السنتين الأوليين للتأمين يتحدد مبلغ التأمين بواقع 4 في المائة من مبلغ الوثيقة عن كل شهر أنقضي من ابتداء سريان شروط التأجيل . وهكذا إلي نهاية السنة الثانية للتأمين حيث تدفع الشركة مبلغ التأمين بالكامل إذا حدثت الوفاة في بحر الشهر الأول من السنة الثالثة أو في خلال مدة التأمين التالية .
     وخلافا لما تقدم وبغض النظر عن الوقت الذي تحدث فيه الوفاة تدفع الشركة مبلغ التأمين بالكامل إذا كانت وفاة المؤمن عليه نتيجة لحادث .
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
     أقر أنا الموقع أدناه أنني أوافق علي شروط التأجيل الواردة في هذا الطلب وأن حالتي الصحية جيدة وأن جميع البيانات التي أدليت بها عاليه صحيحة ومطابقة لواقع وتحت مسئوليتي وتعتبر أساسا لعقد التأمين الذي تصدره الشركة وأن أي إقرار أو بيان عار من الصحة أو به نقص يؤدي إلي بطلان التأمين ما لم يكن صادرا عن حسن نية .
     كما أفوض الشركة في طب جميع المعلومات عن حالتي الصحية من المستشفيات ودور العلاج والأطباء الذين كانوا قد عالجوني قبل أو بعد تاريخ هذا الإقرار وأصرح للمستشفيات ودور العلاج والأطباء بأن يمدوا الشركة بكافة البيانات التي تطلبها منهم .
    ومرفق بهذا عربون قدره : يخصم من القسط الأول علي أن يبقي حقا مكتسبا للشركة إذا لم يسدد القسط الأول للوثيقة في بحر الثلاثين يوما التالية لتاريخ إصدارها أو إذا لم أقدم البيانات الصحيحة التي قد تطلبها الشركة مني ، وتسلمت مقابل هذا العربون إيصال رقم : موقعا عيه من الأستاذ /