طلب تأمين سيارة / سيارات

;

طلب التأمين والإقرار
اسم طالب التأمين :
البريد الالكتروني:( إن وجد )
السن:
عنوانه:
رقم التليفون:
الصناعة أو الوظيفة:
مدة التأمين :
من ظهر يوم :
إلي ظهر يوم :
بيان السيارة أو السيارات المطلوب التأمين عليها

م

 رقم اللوحة المعدنية الماركة وجهة الصنع سنة الصنع شكل الهيكل رقم الشاسية رقم الموتور وزن السيارة أو سعة الأسطوانات عدد الركاب المصرح بهم تقدير المؤمن له لقيمة السيارة وملحقاتها
1
2
3
4
5
1 - هل أنت مالك للسيارة وهل هي مسجلة باسمك؟
2 - هل ترغب في عمل ( أ ) تأمين تكميلي؟
                              ( ب ) مسئولية مدنية قبل الغير فقط
                              ( ج ) مسئولية مدنية قبل الغير والحريق والسطو
3 - هل ترغب في عمل تأمين إضافي ( حوادث شخصية ) وما هو المبلغ المطلوب تغطيته؟
4 - هل السيارة جديدة أو مستعملة؟
5 - هل السيارة الآن في حالة جيدة من حيث السير والصيانة؟
6 - ما هي الأغراض التي تستعمل فيها سيارتك ؟ ( تذكر تفصيليا )
7 - هل السيارة مثبت بها أي أجهزة كماليات خاصة ؟ وما قيمتها؟
8 - إذا كان التأمين علي أكثر من سيارة لدي الشركة فأذكر عددها؟
9 - هل أنت أو سائق سيارتك مصاب بأي عجز جسماني أو بأي مرض من أمراض البصر أو السمع؟
10 - هل سبق أن حكم عليك أو علي قائد سيارتك بعقوبة ما بخصوص قيادة سيارة؟
11 - هل أنت مؤمن الآن أو أمنت فيما مضي علي أي سيارة؟
( أذكر أسم الشركة والتاريخ )
12 - هل سبق لشركة من شركات التأمين ان رفضت لك التأمين أو فسخته أو رفضت تجديده أو زادت من قيمة القسط عند نهاية مدة التأمين؟أو طلبت منك أن تتحمل جزءا من التلفيات؟
13 - هل ترغب في تحمل نسبة من كل تعويض اختياريا ؟ وما هي هذه النسبة؟
14 - ما هي الحوادث أو الخسائر التي حدثت لأي سيارة تملكها خلال الـثلاث سنوات الأخيرة؟
15 - هل تر غب في تغطية أخطار الإضراب والشغب والاضطرابات الشعبية والإرهاب؟
16 - هل ترغب في تغطية خطر الزلازل والهزات الأرضية لسيارتك؟
ملحوظة هامة : -

( لا يعتبر التأمين ساري المفعول إلا بعد قبول الشركة لطلب التأمين وقيام المؤمن له بسداد الرسوم )
خصم عدم مطالبة
خصم
لتأمين أكثر من سيارة
خصم
عن تحمل المؤمن له   الأولي عن كل حادث
رقم الوثيقة السارية :
أنا الموقع أدناه أرغب في إجراء تأمين وفقا لشروط الوثيقة التي تصدرها شركة المهندس للتأمين ، وأقر بأن جميع البيانات والمعلومات المبينة أعلاه صحيحة والتي أعطيت بمعرفتي وتأكدت منها صحيحة ولم أخف أو أذكر غير الحقيقة بالنسبة لأي واقعة هامة :
 *ويسمح لطالب التأمين بالاطلاع علي نموذج لوثيقة التأمين

التاريخ

إمضاء طالب الـأمين

بوليصتي موقعك الافتراضي البدء
الصفحة الرئيسية إلي أعلي الصفحة أضفنا لمفضلتك أطبع  الصفحة أخبر صديقك اتصل بنا وراسلنا أكتب تعليق سجل الزوار خروج