طلب تأمين سيارة - بوليصتي للتأمين

ملحوظة هامة : هذه الخدمة تم تصميمها علي الانترنت من أجلك ، فضلا : يجب إتباع التعليمات :
= كتابة جميع بياناتك صحيحة ومطابقة للواقع .
= لا نضغط علي زر إرسال إلا إذا كنت متأكدا أنك تحتاج لهذه الخدمة حتى لا تضيع وقتنا وجهدنا .

إدارة بوليصتي للتـأمين

موقع بوليصتي للتأمين

طلب التأمين والإقرار

اسم طالب التأمين* :

السن :

عنوانه* :

رقم التليفون* :

البريد الإلكتروني* :

الصناعة أو الوظيفة :

مدة التأمين :

من ظهر يوم :

إلي ظهر يوم :

بيان السيارة أو السيارات المطلوب التأمين عليها

م	رقم اللوحة المعدنية	الماركة وجهة الصنع	سنة الصنع	شكل الهيكل	رقم الشاسية	رقم الموتور	وزن السيارة أو سعة الأسطوانات	عدد الركاب المصرح بهم	تقدير المؤمن له لقيمة السيارة وملحقاتها
1
2
3

1 - هل أنت مالك للسيارة وهل هي مسجلة باسمك؟ :

2 - هل ترغب في عمل ( أ ) تأمين تكميلي؟ :

( ب ) مسئولية مدنية قبل الغير فقط :

( ج ) مسئولية مدنية قبل الغير والحريق والسطو :

3 - - هل ترغب في عمل تأمين إضافي ( حوادث شخصية ) وما هو المبلغ المطلوب تغطيته؟ :

4 - هل السيارة جديدة أو مستعملة؟ :

5 - هل السيارة الآن في حالة جيدة من حيث السير والصيانة؟ :

6 - ما هي الأغراض التي تستعمل فيها سيارتك ؟ ( تذكر تفصيليا ) :

7 - هل السيارة مثبت بها أي أجهزة كماليات خاصة ؟ وما قيمتها؟ :

8 - إذا كان التأمين علي أكثر من سيارة لدي الشركة فأذكر عددها؟ :

9 - هل أنت أو سائق سيارتك مصاب بأي عجز جسماني أو بأي مرض من أمراض البصر أو السمع؟ :

10 - هل سبق أن حكم عليك أو علي قائد سيارتك بعقوبة ما بخصوص قيادة سيارة؟ :

11 - هل أنت مؤمن الآن أو أمنت فيما مضي علي أي سيارة؟ :

12 - هل سبق لشركة من شركات التأمين ان رفضت لك التأمين أو فسخته أو رفضت تجديده أو زادت من قيمة القسط عند نهاية مدة التأمين؟أو طلبت منك أن تتحمل جزءا من التلفيات؟ :

13 - هل ترغب في تحمل نسبة من كل تعويض اختياريا ؟ وما هي هذه النسبة؟ :

14 - ما هي الحوادث أو الخسائر التي حدثت لأي سيارة تملكها خلال الـثلاث سنوات الأخيرة؟ :

15 - هل تر غب في تغطية أخطار الإضراب والشغب والاضطرابات الشعبية والإرهاب؟ :

16 - هل ترغب في تغطية خطر الزلازل والهزات الأرضية لسيارتك؟ :

ملحوظة هامة : -
( لا يعتبر التأمين ساري المفعول إلا بعد قبول الشركة لطلب التأمين وقيام المؤمن له بسداد الرسوم )
أنا الموقع أدناه أرغب في إجراء تأمين وفقا لشروط الوثيقة التي تصدرها شركة المهندس للتأمين ، وأقر بأن جميع البيانات والمعلومات المبينة أعلاه صحيحة والتي أعطيت بمعرفتي وتأكدت منها صحيحة ولم أخف أو أذكر غير الحقيقة بالنسبة لأي واقعة هامة :
*ويسمح لطالب التأمين بالاطلاع علي نموذج لوثيقة التأمين الصادرة من شركة المهندس للتـأمين ( صورة طبق الأصل )

إمضاء طالب التأمين :

* = حقل إلزامي .