طلب تأمين حياة بكشف طبي
فرع :         
مقدم الطلب :

طلب تأمين علي الحياة
( بكشف طبي )
عقود سابقة بشركتنا

رقم الوثيقة

مبلغ التأمين

                      رقـــم : ..........................
   
1 - المتعاقد :

2 - الوظيفة :

3 - العنوان (الذي توجه إلية مراسلات الشركة)
     (*) عنوان التحصيل :
4 - اسم المؤمن عليه :
5 - المهنة : ( تذكر المهنة الحالية بالتفصيل )
 6 - محل الإقامة :
 
7 - محل الميلاد :       
     الجنسية :              
     الحالة ألاجتماعية : 		8 - تاريخ الميلاد : اليومالشهرالسنة
 
( يحسن تقديم صورة منة مع الطلب بعد الإطلاع علية ) .		 9 - هل سبق للمطلوب التأمين علي حياته أن تقدم بطلب تأمين علي حياته لدي شركتنا أو إحدى الشركات الأخرى ؟
10 - هل رفض الطلب من إحداها ؟
     - هل قبل بشروط عادية أم بشروط معدلة ؟
     - لماذا لم يتم التأمين في أي مما ذكر ؟   		11 - هل رفض له طلب إعادة سريان وثائق موقوفة أو قبل بشروط معينة ؟ 12 - تذكر مبالغ التأمين المؤمن بها لدي هذه الشركة أو الشركات الأخرى :
13 - مبلغ التأمين ( بالأرقام والحروف ) :
 14 - ( أ ) نوع التأمين :
        (ب) شروط دفع مبلغ التـأمين : 		15 - ( أ ) تاريخ ابتداء التأمين :
        (ب) مدة التأمين :
        (ج) أي تأمينات إضافية ترغب إلحاقها بالوثيقة ؟
        عجز     حوادث     معاش عائلة
         يتم التأشير علي التأمين الإضافي المطلوب
16 -  17 - هل ترغب في سداد الأقساط التي لا تسدد خلال مهلة الثلاثين يوما بطريق القرض التلقائي إذا كانت قيمة الوثيقة أكبر من القسط المطلوب ؟ نعم لا
18 - بيانات خاصة بالمطلوب التأمين علي حياته إذا كانت سيدة : اسم الزوج :
              - عمره :
              - هل هو مؤمن علي حياته : 		19 - إلي من يصرف مبلغ التأمين ؟
 أ - في حالة وفاة المؤمن عليه خلال مدة التأمين :

 ب - في حالة بقاء المؤمن عليه علي قيد الحياة عند انتهاء مدة التأمين :
 
 ( تذكر أسماء وألقاب المستفيدين بمبلغ التأمين ونسب التوزيع بينهم )
 (*) يجب علي المتعاقد إفادة الشركة بكل تغيير في العنوان وإلا تحمل وحده نتائج عدم مراسلات الشركة له .
 أقــر أنا الموقع علي هذا بأن جميع البيانات والإقرارات التي أدليت بها سواء في هذا الطلب أو في التقرير الطبي أو في أي مستند آخر صحيحة ومطابقة للواقع وتحت مسئوليتي وتعتبر أساسا لعقد التأمين وجزءا لا يتجزأ منه وأن أي إقرار أو بيان عار عن الصحة أو به نقص يؤدي إلي بطلان التأمين ما لم يكن ذلك صادرا عن حسن نية .
 وأتعهد بأن أتقدم لأطباء الشركة للكشف علي ، كما أوافق علي تقديم ما تطلبه الشركة أو أطباؤها من بيانات أو معلومات خاصة إذا رؤى داعيا لذلك .
 ومرفق بهذا عربون قدره :   يخصم من القسط الأول علي أن يبقي حقا مكتسبا للشركة بمجرد قبول هذا الطلب أو إذا لم أتقدم للكشف الطبي أو الإجراءات الطبية الأخرى التي قد تطلبها الشركة وتسلمت مقابل هذا العربون إيصال الشركة الرسمي رقم :   موقعا عليه من السيد / وللشركة الحق في رفض هذا الطلب دون إبداء أسباب .
 كما أنني أصرح لجميع الأطباء والمستشفيات ودور العلاج بإعطاء شركة المهندس للتأمين كافة البيانات التي تطلبها عن حالتي الصحية سواء قبل تاريخ هذا الإقرار أو بعده وسواء كنت علي قيد الحياة وبعد الوفاة .
 وهذا إقرار مني بذلك ،،، تحريرا في
توقيع مقدم الطلب كشاهد توقيع المطلوب علي حياته ( المؤمن عليه ) توقيع طالب الـأمين ( المتعاقد )
  رقم مستند إثبات الميلاد : رقم مستند إثبات الميلاد :
  تاريخ الإصدار : تاريخ الإصدار :
  جهة الإصدار : جهة الإصدار :
الصفحة الرئيسية بوليصتي : طلبات التأمين الصفحة السابقة الصفحة التالية